Hospital Paciente Pre-Inscripción (Spanish)

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Complete la siguiente información con la mayor precisión posible. Este formulario debe tener 4 o 5 minutos. Para enviar su información, simplemente haga clic en "Enviar Formulario" para completar su proceso de pre-inscripción. (*) La información identificada es necesaria.

Nombre, inicial del segundo nombre, apellido
Estado Civil(Required)
Sexo(Required)
Origen étnico(Required)
Situación Laboral
Si usted es empleado por favor escriba el nombre de su empleador importante de negocios.
Rellene este campo sólo si usted espera jubilarse.
¿Cómo va a pagar?(Required)

Información de la Persona Responsable

Complete abajo si el paciente no es el Partido resonsible
Sexo
Si usted es empleado por favor escriba el nombre de su empleador importante de negocios.
Por favor, escriba el nombre completo, relación, código de área y número de teléfono(Obligatorio)
Cobertura de Seguro Médico
Habitaciones (Contrato de Pagos de Acuerdo)
Nombre de seguro Primario, Secundario y Terciario en su caso.
Política / Número de Identificación y Número del Grupo de seguros Primaria, Secundaria, y Tercer Lugar, Si Procede.
Tipo de cobertura de Medicare
Este número de mis cartas contienen.
Medicaid Encargan de la atención
Por favor anote MMC NO está en red con AMERIGROUP o Evercare Todos los Servicios requerirá la autorización previa
Número de 9 Digitos (número de chips de identificación puede contener una letra)
Programa Assistantance Financiera
Memorial Medical Center ofrece ayuda financiera a los residentes del Condado de Calhoun calificado.
Tipo de Servicio(Required)
Por favor proporcione la fecha de su cita programada si está disponible.
Médico que firmó la Orden de(Obligatorio)
Médico de la Familia (Obligatorio)
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El Campo Memorial Hospital (ECMH) and its predecessor have been providing the highest quality medical care in El Campo for over 68 years, and at the current location since 1979.The hospital is accredited by state and federal regulations (Medicare/Medicaid). Patient Billing: Various physicians involved in your care at ECMH will bill you directly for their services. These may include your anesthesiologist, emergency room physician(s), radiologist, pathologist, cardiologist or other consulting physician during your ER visit or hospital stay. Please remember that some physicians are private practitioners (contracted by ECMH and not an actual employee of ECMH) and may not be a provider on your specific managed care plan.